北部体育館 かけっこ教室 お申込フォーム

受講者氏名 受講者氏名

例:静岡 太郎

受講者ふりがな 受講者ふりがな

例:しずおか たろう

性別 性別
学校名 学校名

例:スポ協小学校

学年 学年
保護者氏名 保護者氏名

例:静岡 花子

保護者ふりがな 保護者ふりがな

例:しずおか はなこ

メールアドレス メールアドレス
 ※「hotmail」は使用できません。
メールアドレス
(確認用)
メールアドレス
(確認用)
郵便番号 郵便番号

例:4228006

ご住所 ご住所

例:静岡県静岡市駿河区曲金3-1-10

建物名・部屋番号 建物名・部屋番号

例:ツインメッセ静岡 西館 2F

連絡先電話番号 連絡先電話番号

例:09012345678

緊急連絡先
(任意)
緊急連絡先(任意)

※緊急連絡先は、教室中に事故等が発生した時に使用します。可能な限りご記入ください。

電話番号

例:09012345678

氏名

例:静岡 次郎

どこで教室を知りましたか? どこで教室を知りましたか?
広報用写真・動画の
撮影・掲載について
広報用写真・動画の撮影・掲載について

本教室の活動の様子やスポーツの楽しさを広く紹介するため、写真・動画の撮影および広報への掲載にご協力をお願いいたします。

【主な掲載媒体】
当協会ウェブサイト、広報誌、チラシ・ポスター等の印刷物、X・Instagram等のSNS、その他当協会が管理・発行する広報媒体

  

※「同意する」を選択した場合でも、名札等に記載された氏名その他の個人情報が判別できる状態では掲載しません。

※「同意しない」を選択した場合は、個人を主な被写体とした写真・動画の撮影および掲載は行いません。ただし、活動風景や複数人を撮影した写真・動画等に写り込む場合があります。

※撮影した写真・動画は、当協会の事業に関する広報を目的として使用します。

連絡事項等
(任意)
連絡事項等(任意)